Департамент здравоохранения 
Костромской области 
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(должность, Ф.И.О., контактный телефон заявителя)

Заявление

Прошу вернуть на расчетный счет ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(реквизиты счета, реквизиты банка)

средства, уплаченные в качестве государственной пошлины за __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(назначение платежа)

в сумме ____________________ рублей, перечисленные по платежному поручению (или квитанции): _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(реквизиты платежного поручения или квитанции)

код ОКТМО _____________________________________________________________________

Копия платежного поручения (или квитанции) прилагается.

«____» _______________ 20 ___ г.

__________________________________________ 		   	   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального 
предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)

Согласовано:

Начальник отдела 
лицензирования				        	           	                                    Л.Н. Родина